Investigații paraclinice în cardiologie

Cardiologia este o specialitate prin excelență clinică, în care comunicarea cu pacientul prin intermediul anamnezei , împreună cu examenul fizic, au o pondere foarte mare în clarificarea diagnosticului și stabilirea conduitei terapeutice. Alături de acestea, un rol important îl au si investigațiile paraclinice specifice, unele utilizate aproape întotdeauna (electrocardiograma), altele doar în unele cazuri particulare.

Electrocardiograma (EKG) este investigația folosită cel mai frecvent. Este o înregistrare grafică a fenomenelor electrice care au loc la nivelul inimii. Ea furnizează informații referitoare la ritmul cardiac și tulburările sale, la afecțiunile sistemului de conducere (blocurile de ramură sau atrio-ventriculare), la hipertrofiile (îngroșarea pereților) și dilatările cavităților cardiace, la ischemie (infarct miocardic, angină) și alte anomalii. In cazul persoanelor sănătoase, aspectul EKG este relativ constant în timp, cu excepția frecvenței cardiace, care variază permanent în funcție de activitatea fizică și psihică, condițiile de mediu, ciclul somn-veghe etc. Odată cu apariția anumitor afecțiuni, aspectul EKG poate varia de la o zi la alta, sau de la un minut la altul; prin urmare, un aspect EKG normal în urmă cu câteva zile sau luni nu exclude modificări ce pot exista în momentul examinării pacientului. De aceea pot fi necesare trasee repetate EKG.

In general, electrocardiograma se efectuează la prima consultație și ulterior la anumite intervale de timp sau când apar simptome noi; în special în cazul palpitațiilor și durerii toracice este foarte important a se efectua EKG în momentul apariției simptomelor, deoarece în cele mai multe cazuri aspectul acesteia este normal în perioadele fără simptome, modificările aparaând doar în timpul ,,crizei” și dispărând ulterior. Dacă pacientul care solicită o consultație are electrocardiograme mai vechi efectuate cu alte ocazii, este important să le prezinte medicului, pentru a le compara cu cea actuală; acest lucru este valabil pentru toate actele medicale precedente (,,dosarul medical”- bilete de ieșire din spital , scrisori medicale, analize, rețete etc. pe care pacientul trebuie să-l prezinte la fiecare consultație).

Derivate din EKG sunt și alte investigații, care înregistrează EKG în condiții speciale: testul de efort EKG și monitorizarea Holter EKG/24 de ore.

Testul de efort EKG reprezintă înregistrarea EKG în timpul efortului fizic: pacientul pedalează pe un cicloergometru monitorizat de un computer un timp ce variază de la un pacient la altul: fie până când se atinge frecvența cardiacă-țintă (obținută prin anumite calcule), fie până când apar anumite semne sau simptome; în acest timp pacientul este monitorizat EKG permanent și se măsoară tensiunea arterială la diferite intervale de timp. Se urmăresc atât modificările EKG, cât și alte variabile clinice. Este indicat în general în cazul pacienților cu durere toracică nespecifică, cu traseu EKG de repaus fără modificări. Acest test trebuie efectuat doar de către medicul cardiolog și în prezența unui defibrilator și a trusei de resuscitare pentru minimizarea riscurilor (infarct miocardic sau chiar deces- ce pot apărea foarte rar, în special la pacienții cu patologie severă cunoscută); de asemenea, există și contraindicații ale efectuării acestui test (boli infecțioase acute, HTA severă, angină instabilă s.a). Având în vedere cele precizate, testul de efort se efectuează doar la recomandarea cardiologului sau a medicului de medicinaă sportivă (în cazul sportivilor de performanță) și nu la cererea pacientului sau la recomandarea unui medic de altă specialitate. Există în unele locuri practica de a efectua o electrocardiogramă în repaus, după care pacientul pedalează 3 minute nemonitorizat și ulterior se repetă o EKG în repaus, fără prezența medicului, care interpretează ulterior cele 2 trasee; acesta nu reprezintă un test de efort, ci o EKG efectuată înainte și după un efort mic, în urma cărora nu se pot trage concluzii diagnostice sau prognostice, existând și riscul apariției unor complicații.

În situații mai rare (pacientul nu poate merge din cauza bolilor degenerative osteo-articulare, arteriopatie obliteranta severă, hemipareză s.a. sau aspecte EKG ce nu pot fi interpretate la efort- BRS s.a.) poate fi nevoie de un alt tip de test de stress-ecografia cardiacă de stres (cu agenți farmacologicidobutamina) sau scintigrafia miocardică de stres.

Monitorizarea Holter EKG/24 de ore reprezintă înregistrarea continăa a traseului EKG (3 canale) timp de 24 de ore; este indicată în special în cazul pacienților cu tulburări de ritm pentru evidențierea tipului specific de aritmii și a frecvenței acestora; se utilizează de asemenea și în cazul pacienților cu AVC (accident vascular cerebral) de cauză neprecizată pentru descoperirea unor eventuale episoade de fibrilație atrială asimptomatice, care pot duce la formarea de trombi (cheaguri) ce pot determina AVC embolice.

Monitorizarea ambulatorie a TA/24 de ore (Holter TA) presupune purtarea unui aparat format dintr-o manșetă de tensiometru și un sistem electronic cu capacitate de înregistrare a valorilor TA și pulsului, pe care acesta le măsoară la un interval de timp programat (de obicei în cursul zilei la 15 minute și în cursul nopții la 30 de minute). Aceasta duce la o vedere de ansamblu mai exactă asupra valorilor TA pe care pacientul le are la domiciliu, în mediul și in condițiile de viață obișnuite ale sale; este indicată caând se bănuiește că valorile TA crescute sunt prezente doar la cabinet (HTA de halat alb), când sunt discrepanțe între valorile TA măsurate la cabinet și cele de la domiciliu, sau când se urmărește dacă s-au obținut sau nu efectele dorite cu tratamentul prescris.

Ecografia cardiacă este investigatția cel mai frecvent utilizată după EKG și care aduce cantitatea cea mai mare de informații; ea ,,vede” inima; se pot obține date referitoare la dimensiunile cavităților, la structura și funcția valvelor, la grosimea pereților cardiaci, la contractilitatea miocardică, la fluxurile sanguine normale și patologice, la pericard și vasele mari s.a.; practic nu există afecțiune cardiacă în care ecografia să nu fie utilă, atât prin evidențierea unor anomalii în unele cazuri, cât și prin excluderea lor în altele. Însă ecografia cardiacă nu se poate substitui unei consultații, ci este doar o investigație care o completează. Medicul care a recomandat ecografia cardiacă trebuie să interpreteze și rezultatele acesteia și să le integreze în contextul clinic și al celorlalte investigații pentru a stabili diagnosticul și a prescrie tratamentul pacientului; prin urmare, ecografia se efectuează la recomandarea specialistului cardiolog, sau, în cazuri mai rare, neurolog, oncolog sau pediatru. În unele situații când imaginea nu este optimă (pacienți obezi, fumători, deformări toracice) sau structurile cardiace de investigat nu pot fi vizualizate corect (proteze valvulare, anumite malformații congenitale-DSA) poate fi necesară efectuarea unei ecografii transesofagiene (asemănătoare ca tehnica cu endoscopia digestivă superioară), ce presupune înghițirea unei sonde ce va ajunge în esofag în vecinătatea structurilor cardiace, care vor fi evidențiate cu mare acuratețe.

Ecografia Doppler vasculară se utilizează în cazul afectării vaselor periferice (artere carotide, artere și vene ale membrelor inferioare și superioare: arteriopatii, tromboflebite, varice etc.)

Coronarografia și arteriografia –au rol diagnostic și uneori terapeutic. Sunt investigații invazive, ce presupun introducerea unor sonde (catetere) în sistemul circulator, injectarea de substanță de contrast și evidențierea radiologică a interiorului arterelor (atât coronare- coronarografia, cât și perifericearteriografia), pentru a se localiza îngustările (stenoze); în unele cazuri posibile tehnic acestea se pot dilata, cu sau fără introducerea unei proteze metalice (stent) care previne închiderea ulterioară a vasului. Aceste investigații sunt necesare atunci când ischemia (lipsa de oxigen) este severă sau când probele neinvazive (test de efort pentru arterele coronare și ecografia Doppler vascular pentru periferie) indică un risc crescut de accidente cardiovasculare.